Aprueban “Cláusulas Mínimas de los Contratos o Convenios suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o las Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS)”

RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA

N° 004-2020-SUSALUD/S

Lima, 17 de enero de 2020

VISTOS:

El Informe N° 01305-2019/INA de fecha 16 de diciembre de 2019, de la Intendencia de Normas y Autorizaciones; el Memorándum N° 01253-2019-SUSALUD/SAREFIS de fecha 27 de diciembre de 2019, de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización; y el Informe N° 00009-2020/OGAJ de fecha 07 de enero de 2020, de la Oficina General de Asesoría Jurídica, y;

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad con los artículos 9, 11 y 13 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, en armonía con el Decreto Legislativo N° 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), se crea la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; encargada de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud; registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como, supervisar y registrar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS), en el ámbito de su competencia;

Que, mediante el Decreto Legislativo N° 1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, modificado por el Decreto Legislativo N° 1289, se señala como finalidad de la Superintendencia Nacional de Salud, la de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien las financie;

Que, el artículo 4 del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, en adelante Reglamento de Ley, establece que las IAFAS pueden contratar prestaciones libremente con los prestadores de servicios de salud, sean privados, públicos o mixtos. Asimismo, que las IAFAS pueden contratar entre ellas planes de aseguramiento, o de reaseguros, así como sistemas externos de administración y auditoría;

Que, el artículo 18 del Reglamento de Ley establece que, para garantizar la prestación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) a sus afiliados, las IAFAS prestarán estos servicios directamente a través de su infraestructura propia o los contratarán con las IPRESS. Cada IAFAS deberá ofrecer a sus afiliados, alternativas de IPRESS, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con las normas contenidas en el citado Reglamento de Ley y otras que para el efecto expida la Superintendencia Nacional de Salud;

Que, el artículo 19 del Reglamento de Ley establece que, las IAFAS tendrán libertad para contratar con las IPRESS de su elección para la conformación de sus redes de prestación de servicios de salud, asimismo, que las IAFAS deberán contratar la prestación de servicios de salud única y exclusivamente con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud registradas en la Superintendencia Nacional de Salud, de acuerdo a las normas que ésta establezca;

Que, el artículo 139 del Reglamento de Ley establece que, el Aseguramiento Universal en Salud promueve la interacción articulada y progresiva de los agentes de financiamiento y prestación de servicios para eliminar la fragmentación, las barreras de acceso y las inequidades en salud, en la búsqueda de garantizar el derecho de toda persona al acceso pleno y progresivo al aseguramiento en salud, con la mayor libertad de elección dentro de la legislación vigente;

Que, el artículo 140 del Reglamento de Ley, establece que las IAFAS para el proceso de articulación tendrán procedimientos básicos estandarizados, sin perjuicio de su carácter de instituciones públicas, privadas o mixtas, que vinculan y estructuran sus actividades atendiendo a los criterios establecidos en la Ley y el citado Reglamento, a fin de asegurar la accesibilidad, oportunidad, cobertura y calidad de las prestaciones a los asegurados;

Que, en materia de información, el artículo 153 del Reglamento de Ley establece que, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, en el ámbito de su competencia, elaborar, actualizar y mantener los estándares de información relacionados al Aseguramiento Universal en Salud, estableciendo las condiciones de confidencialidad para su administración y velando por su cumplimiento;

Que, el artículo 4 del Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud, establece que la transferencia de fondos o pago que efectúe el Seguro Integral de Salud (SIS), requiere la suscripción obligatoria de un convenio o contrato, pudiendo tener una duración de hasta tres (3) años renovables; asimismo, se dispone que en los convenios y contratos suscritos con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas y privadas respectivamente, podrán establecerse diferentes modalidades y mecanismos de pago; pudiendo el SIS realizar convenios de gestión directamente con asociaciones civiles sin fines de lucro que desarrollarán acciones de cogestión en salud. Los contratos y convenios con las IPRESS, así como con otras IAFAS, podrán reconocer el costo integral de la prestación;

Que, el artículo 12 del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado por el Decreto Supremo N° 030-2014-SA y modificado por el Decreto Supremo N° 025-2018-SA, establece que el SIS suscribe convenios con las IPRESS públicas, Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS) públicas, Gobiernos Regionales e IAFAS públicas, para la transferencia de fondos o pago por las prestaciones de salud y administrativas que se brinden a sus asegurados. Dichos convenios pueden tener una duración de hasta tres (3) años renovables. La renovación está sujeta al resultado de las evaluaciones;

Que, el artículo 12 del Decreto Legislativo N° 1173, Decreto Legislativo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas, establece que, con el fin de asegurar la accesibilidad, oportunidad y calidad de las prestaciones de salud a los beneficiarios de los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas, se podrán suscribir convenios o contratos con IAFAS o IPRESS públicas, privadas o mixtas, estableciendo los mecanismos de contraprestación o financiamiento que correspondan a dichos servicios, de acuerdo a las disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público, contenidas en el Decreto Legislativo N° 1159 y demás normas sobre la materia;

Que, el artículo 8 del Decreto Legislativo N° 1174, Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú, establece que con el fin de asegurar la accesibilidad, oportunidad y calidad de las prestaciones de salud al personal policial de la Policía Nacional del Perú, se podrán suscribir convenios y contratos con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) e Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas, privadas o mixtas, estableciendo los mecanismos de contraprestación o financiamiento que correspondan a los servicios de salud;

Que, el artículo 8 del Decreto Legislativo N° 1175, Ley del Régimen de la Policía Nacional de Salud, establece que la Dirección Ejecutiva de Sanidad garantizará el acceso a la salud del personal policial y sus derechohabientes a nivel nacional, a través de las IPRESS públicas, privadas o mixtas, para lo cual podrá suscribir convenios o contratos con otras IPRESS, en los lugares donde las IPRESS PNP no tengan la capacidad de resolución requerida o no existan;

Que, conforme a lo establecido en el artículo 1 del Reglamento de la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 027-2015-SA, se encarga a la Superintendencia Nacional de Salud, velar por la aplicación del citado Reglamento, y se elabora la lista de derechos de las personas usuarias de salud contenidos en la Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias y conexas, junto con los mecanismos para su divulgación en las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas, privadas o mixtas;

Que, el Decreto Legislativo N° 1302 dictó disposiciones destinadas a optimizar el intercambio prestacional en el sector público, con el fin de brindar servicios de salud para sus asegurados con accesibilidad, equidad y oportunidad, mediante la articulación de la oferta pública existente en el país, a fin de garantizar el otorgamiento y financiamiento de las prestaciones de salud centradas en el ciudadano, mediante acciones de articulación interinstitucional entre las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS;

Que, el artículo 6 del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, aprobado por el Decreto Supremo N° 012-2019-SA, establece los componentes que como mínimo deben incluirse en los Convenios de Intercambio Prestacional en Salud; asimismo, dispone que el Convenio de Intercambio Prestacional en Salud debe cumplir con las “Cláusulas Mínimas de los Convenios o Contratos suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o las Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS)”, reguladas por SUSALUD;

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 080-2014-Superintendencia Nacional de Salud/S, se aprobó las disposiciones relativas a las “Condiciones Mínimas de los Convenios o Contratos suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)”, modificada mediante Resolución de Superintendencia N° 106-2015-SUSALUD/S y Resolución N° 042-2017-SUSALUD/S;

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 091-2014-SUSALUD/S, se aprueban los “Lineamientos para los contratos o convenios suscritos entre las IAFAS y las Unidades de Gestión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”; con la finalidad de garantizar el adecuado flujo de los recursos a cada una de las IPRESS que conforman su red prestacional, así como que las prestaciones de salud sean brindadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad;

Que, el artículo 5 de la Resolución de Superintendencia N° 106-2015-SUSALUD/S, aprueba el Sistema de Transmisión Electrónica de Convenios y/o Contratos (SITECON) de SUSALUD como medio de envío de la información a SUSALUD, de los contratos o convenios que suscriban las IAFAS con las IPRESS o UGIPRESS en el marco de la normativa vigente;

Que, como resultado de las acciones de supervisión realizadas por SUSALUD y la normativa vigente, resulta necesario actualizar las cláusulas mínimas de los convenios o contratos que suscriban las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud (IAFAS) con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS), en el marco legal anteriormente citado;

Que, es necesario contar con un registro de los contratos y convenios suscritos entre las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS que se comercializan en el mercado nacional, al amparo de la normatividad anteriormente citada, que permita supervisar la calidad de los productos de seguros de salud existentes en el mercado, con el fin de reforzar la legalidad y transparencia de la información en beneficio de los usuarios de los subsistemas de salud;

Que, las IAFAS a través del Sistema de Transmisión Electrónica de Convenios y/o Contratos (SITECON), remiten a SUSALUD la información de los contratos o convenios que suscriban, modifiquen o renueven con las IPRESS, Gobiernos Regionales y UGIPRESS, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de su suscripción, modificación o renovación de los mismos según corresponda;

Que, teniendo en cuenta los resultados de la experiencia de supervisión obtenida, se ha considerado necesario establecer el criterio de indicador de oportunidad de la remisión de los contratos o convenios suscritos a SUSALUD a través del aplicativo SITECON, estableciendo que un indicador de oportunidad menor al 80% es tipificado como infracción; asimismo, es pertinente actualizar las mencionadas disposiciones y cláusulas mínimas e integrarlas en una sola norma que permita su aplicabilidad por parte de los supervisados; considerando los productos y servicios ofrecidos por las IAFAS e IPRESS;

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 117-2019-SUSALUD/S, se dispuso la publicación del proyecto de norma que aprueba las Cláusulas Mínimas de los Contratos o Convenios Suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)-Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS o las Unidades de Gestión de Ipress (UGIPRESS), en virtud de la cual se recibieron aportes y comentarios de los administrados e interesados.

Con los vistos del Gerente General, de la Superintendente Adjunta de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización, del Superintendente Adjunto de la Superintendencia Adjunta de Supervisión, del Intendente de la Intendencia de Investigación y Desarrollo, del Intendente de la Intendencia de Normas y Autorizaciones, y del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud;

Estando a lo dispuesto por el Decreto Legislativo N° 1158, modificado por el Decreto Legislativo N° 1289 y el Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud.

SE RESUELVE:

Artículo 1.- APROBAR las “Cláusulas Mínimas de los Contratos o Convenios suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o las Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS)”, que forman parte integrante de la presente Resolución y que consta de cinco (5) capítulos, diecisiete (17) artículos, una (1) Disposición Complementaria Final, cuatro (4) Disposiciones Complementarias Transitorias y diez (10) anexos.

Artículo 2.- DEJAR sin efecto la Resolución de Superintendencia N° 080-2014-Superintendencia Nacional de Salud/S y sus normas modificatorias; así como, la Resolución de Superintendencia N° 091-2014-SUSALUD/S.

Artículo 3.- FACULTAR a la Intendencia de Investigación y Desarrollo (IID) para que realice las actualizaciones técnicas a los estándares del aplicativo denominado “Sistema de Transmisión Electrónica de Convenios y Contratos – SITECON”. Las actualizaciones se pondrán a disposición de los usuarios de salud a través del Portal Web Institucional, fijando en cada caso, la fecha de su entrada en vigencia, previa notificación de la IID a los administrados.

Artículo 4.- DISPONER la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial El Peruano, y; a la Intendencia de Normas y Autorizaciones la publicación de la misma, de las “Cláusulas Mínimas de los Contratos o Convenios suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o las Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS)”, de sus Anexos, del Informe Técnico y de la Exposición de Motivos, en la página web institucional (www.susalud.gob.pe).

Regístrese, comuníquese y publíquese.

CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL

Superintendente

1847458-1