Mecanismos para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas que efectúa la IAFAS-SIS a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
DECRETO SUPREMO
Nº 006-2020-SA
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
CONSIDERANDO:
Que, mediante Decreto de Urgencia Nº 017-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para la Cobertura Universal de Salud, se dictan medidas para garantizar la protección del derecho a la salud a través del cierre de la brecha de población sin cobertura de seguro en el territorio nacional, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, mediante la afiliación de esta población a la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro Integral de Salud – IAFAS SIS;
Que, el artículo 5 del citado Decreto de Urgencia Nº 017-2019 establece que, mediante Decreto Supremo, refrendado por la Ministra de Economía y Finanzas y la Ministra de Salud, a propuesta de esta última, se aprueban los mecanismos eficientes para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas, basados prioritariamente en grupos relacionados de diagnóstico o grupo de personas (capitado o per cápita), que efectúa la IAFAS SIS a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS;
Que, en ese contexto, resulta necesario establecer los mecanismos para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas que efectúe la IAFAS SIS, a las IPRESS;
De conformidad con lo establecido en el Decreto de Urgencia Nº 017-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para la Cobertura Universal de Salud;
DECRETA:
Artículo 1.- Aprobación
Apruébase los Mecanismos para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas que efectúa la IAFAS - SIS a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), que consta de tres (3) capítulos, once (11) artículos, siete (7) Disposiciones Complementarias Finales, una (1) Disposición Complementaria Transitoria y una (1) Disposición Complementaria Modificatoria.
Artículo 2.- Refrendo
El presente Decreto Supremo es refrendado por la Ministra de Economía y Finanzas y por la Ministra de Salud.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los tres días del mes de marzo del año dos mil veinte.
MARTÍN ALBERTO VIZCARRA CORNEJO
Presidente de la República
FABIOLA MUÑOZ DODERO
Ministra del Ambiente
Encargada del despacho del
Ministerio de Economía y Finanzas
MARIA ELIZABETH HINOSTROZA PEREYRA
Ministra de Salud
MECANISMOS PARA EL PAGO DE
LAS PRESTACIONES CONVENIDAS
O CONTRATADAS QUE EFECTÚA
LA IAFAS – SIS A LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS
DE SALUD (IPRESS)
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1.- Objeto
La presente norma tiene por objeto establecer los mecanismos para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas que efectúe la IAFAS SIS, a las IPRESS.
Artículo 2.- Finalidad
La presente norma tiene por finalidad vincular la cobertura financiera con el plan de seguros de sus afiliados y a los incentivos orientados a la calidad de la atención y la eficiencia del prestador.
Artículo 3.- Ámbito de aplicación
Las disposiciones de la presente norma son de aplicación a la IAFAS SIS en su relación con los prestadores, conforme a la cobertura establecida en el plan de seguros de sus afiliados.
Artículo 4. Acrónimos y definiciones:
4.1 Listado de acrónimos:
APM: Asignación Presupuestaria Multianual
AUS: Aseguramiento universal en salud
IAFAS: Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
MEF: Ministerio de Economía y Finanzas.
MINSA: Ministerio de Salud
SIS: Seguro Integral de Salud
SUSALUD: Superintendencia Nacional de Salud
UGIPRESS: Unidad de Gestión de IPRESS
4.2 Listado de definiciones
i. Auditoría de seguros: Conjunto de procedimientos continuos y sistemáticos desarrollados e implementados por las IAFAS, con la finalidad de verificar los procedimientos de acreditación de los asegurados, la oportunidad y calidad de las prestaciones brindadas a los afiliados, así como los procedimientos financieros.
ii. Episodio de atención de salud: Es aquel que se origina cada vez que un afiliado recibe una prestación en una IPRESS y comprende al conjunto de prestaciones realizadas en promoción, prevención, recuperación o rehabilitación en salud. Desde el punto de vista de mecanismos de pago, el comienzo y fin del episodio se acuerdan con los prestadores para la valorización.
iii. Mecanismo de pago: Es la forma en la que la IAFAS SIS estructura u organiza la retribución económica al proveedor de servicios de salud por las prestaciones convenidas o contratadas, para generar distintos incentivos para la eficacia y la calidad para atender las necesidades de salud de la población.
iv. Prestación: Es el conjunto de procedimientos médicos o sanitarios, que se otorga de manera individual a los afiliados.
v. Prestador: Es la instancia que presta los servicios de salud, denominada Institución Prestadora de Servicios de Salud – IPRESS. Asimismo, cuando corresponda, para efectos de la presente norma, se considera Prestador a las Unidades de Gestión de IPREES, en el marco de lo establecido en el tercer párrafo del artículo 5 del Decreto Legislativo Nº 1158.
vi. Procedimiento médico o sanitario: Es la unidad básica de la prestación de salud que se otorga de manera individual a la población usuaria con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos y/o rehabilitación, la cual es realizada por el personal de la salud en las IPRESS
CAPÍTULO II
MECANISMOS DE PAGO APLICABLES
Artículo 5.- De los mecanismos de pago
Los mecanismos de pago a ser aplicados por la IAFAS SIS pueden ser:
5.1 Per cápita: Mecanismo de pago cuyo monto se fija por anticipado y que corresponde a todos los servicios que podría necesitar un afiliado durante un periodo establecido, a partir de la cobertura del plan de seguros, en el marco de los convenios o contratos. La estimación del valor per cápita incluye los diferentes componentes de gasto de la prestación.
Presenta las siguientes características:
a. Unidad de pago: es el afiliado por el valor per cápita.
b. Riesgo financiero: se comparte entre las IAFAS y el prestador.
c. Dimensión temporal: la estimación del valor per cápita es prospectiva, y la oportunidad de pago puede ser anterior o posterior a la atención del afiliado.
5.2 Grupos relacionados de diagnósticos: Mecanismo de pago cuyo monto se fija para cada grupo homogéneo de consumo de recursos. Los grupos se constituyen sobre la base de un sistema de clasificación de afiliados, a partir de la información contenida en la historia clínica considerando sus diagnósticos. El monto fijado incluye los diferentes componentes de gasto de la prestación.
Presenta las siguientes características:
a. Unidad de pago: es el grupo de diagnósticos relacionados
b. Riesgo financiero: se comparte entre las IAFAS y el prestador.
c. Dimensión temporal: la estimación del valor del grupo relacionado de diagnóstico es prospectiva, y la oportunidad de pago puede ser anterior o posterior a la atención del afiliado.
5.3 Otros mecanismos de pago:
5.3.1 Pago por prestaciones, procedimientos, productos farmacéuticos y dispositivos médicos: el pago se realiza por prestaciones, procedimientos, productos farmacéuticos y dispositivos médicos; cuyo monto se determina, incluyendo los diferentes componentes de gasto.
Presenta las siguientes características:
a. Unidades de pago: la prestación, el procedimiento, los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y otros componentes que se definen en la guía de práctica clínica o norma técnica vigente.
b. Riesgo financiero: lo asume las IAFAS.
c. Dimensión temporal: la estimación del valor del procedimiento o de la prestación se define de manera anticipada, y la oportunidad de pago puede ser anterior o posterior a la atención del afiliado.
5.3.2 Pago por paquete y pago por episodio de atención de salud: se pagan por conjuntos de procedimientos que incluye productos farmacéuticos y dispositivos médicos, prestados o suministrados a un afiliado; cuyo monto se determina, incluyendo los diferentes componentes de gasto.
Presenta las siguientes características:
a. Unidad de pago: el paquete de prestaciones o el episodio de salud.
b. Riesgo financiero: se comparte entre las IAFAS y el prestador.
c. Dimensión temporal: la estimación del valor del evento se define de manera anticipada, y la oportunidad de pago puede ser anterior o posterior a la atención del afiliado.
Las IAFAS en sus convenios o contratos pueden establecer una combinación de los mecanismos de pago, con tarifas previamente establecidas.
CAPÍTULO III
RESPONSABLES EN LA IMPLEMENTACIÓN
DE LOS MECANISMOS DE PAGO
Artículo 6. Definición de las prestaciones a ser incluidas en los mecanismos de pago
Las prestaciones a ser incluidas en los mecanismos de pago descritos en el Capítulo II son definidas por el MINSA, mediante Resolución Ministerial, a propuesta del SIS; propuesta que debe contar con opinión favorable del MEF, a través de la Dirección General de Presupuesto Público, y SUSALUD.
Artículo 7. Metodología de los mecanismos de pago
La metodología de cálculo para la valorización de las unidades de pago de los mecanismos de pago descritos en el Capítulo II, es aprobada por el MINSA mediante Resolución Ministerial a propuesta del SIS; propuesta que debe contar con opinión favorable del MEF, a través de la Dirección General de Presupuesto Público, y SUSALUD.
Artículo 8. Sobre la programación de los recursos
Para efectos de la Programación Multianual Presupuestaria, el pliego SIS identifica los recursos que se requieran para la atención de sus afiliados en las distintas unidades ejecutoras de salud a nivel nacional, independientemente de la fuente de financiamiento, y considerando los mecanismos de pago, metodología aprobada y la valorización de las unidades de pago a los que hace referencia la presente norma.
Dicha información es comunicada por el pliego SIS a la Dirección General de Presupuesto Público del MEF, a fin que pueda ser considerada para la estimación de Asignación Presupuestaria Multianual (APM) y debe contener un anexo que incluya el detalle de la distribución del monto conforme al mecanismo de financiamiento que se aplique, la meta de atención, y los clasificadores de gasto.
Artículo 9. Auditoría de seguros y supervisión financiera
La IAFAS SIS desarrolla e implementa los procedimientos y métodos orientados a facilitar y agilizar las auditorias de seguros y la supervisión financiera, para lograr a) el acceso a una atención de calidad; b) la continuidad de la atención y c) la eficiencia en el uso de recursos.
Artículo 10. Roles para la implementación
10.1 El MEF en el marco de sus competencias, como parte de la fase de la Programación Multianual Presupuestaria, estima los límites máximos de los créditos presupuestarios que se destinan a financiar los mecanismos de pago, de acuerdo al plan de beneficios y número de afiliados.
10.2 El MINSA en su rol rector en materia de salud, regula la organización y prestación de servicios de salud, establece la política de aseguramiento en salud, regula a las entidades y los procesos vinculados a ésta y realiza el seguimiento y evaluación respecto del desempeño y obtención de resultados alcanzados de las políticas, planes y programas en materia de su competencia, en el nivel nacional, regional y local.
10.3 SUSALUD valida la acreditación de los afiliados, supervisa el cumplimiento de convenios o contratos, la rendición de cuentas de los indicadores de resultado y desempeño de las partes.
10.4 La IAFAS SIS tiene a su cargo la compra estratégica y aplica los mecanismos de pago que maximicen la obtención de valor por afiliado expresado en el acceso a una atención de calidad, la continuidad de la atención y la eficiencia en el uso de recursos; para lo cual define convenios o contratos con los prestadores.
Artículo 11. Sobre las tarifas del mecanismo de pago por prestación
En caso del mecanismo de pago por prestación, las tarifas de los procedimientos médicos o procedimientos sanitarios se estiman según la contabilidad de costos y normativa vigente.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
FINALES
Primera.- El MINSA define las prestaciones a ser incluidas en los mecanismos de pago descritos en el Capítulo II, en un plazo máximo de noventa (90) días calendario contado a partir de la entrada en vigencia de la presente norma.
Segunda.- El MINSA aprueba la metodología de cálculo para la valorización de las unidades de pago de los mecanismos de pago, en un plazo máximo de ciento ochenta (180) días calendario contados a partir de la entrada en vigencia de la presente norma.
Tercera.- La IAFAS SIS realiza los ajustes normativos y operativos para implementar los mecanismos de pago establecidos en el Título II, en un plazo máximo de doscientos cincuenta (250) días calendario contado desde la entrada en vigencia de la presente norma.
Cuarta.- La IAFAS SIS propone al MINSA un Plan de Trabajo para la implementación de los programas piloto correspondientes a fin de evaluar la aplicación de los mecanismos de pago, el mismo que se aprueba mediante Resolución Ministerial en un plazo máximo de ciento veinte (120) días calendario contado desde la entrada en vigencia de la presente norma.
Quinta.- Dispónese que en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles contados desde la entrada en vigencia de la presente norma, mediante Resolución Suprema se conforma una Comisión Multisectorial de naturaleza temporal, adscrita al Ministerio de Salud, la misma que estará integrada por un representante del Ministerio de Salud, quien lo presidirá, un representante del Ministerio de Economía y Finanzas, y un representante de la IAFAS SIS.
La Comisión Multisectorial de naturaleza temporal tiene como objeto establecer los cambios normativos y la metodología para estimar el valor de reembolso por los productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios y otros que la IAFAS SIS reconoce a los prestadores. Emite su informe final en un plazo no mayor a treinta (30) días posteriores a la publicación de la Resolución Suprema que la conforma.
Sexta.- Dispónese que en un plazo no mayor a treinta (30) días calendarios contado a partir de la entrada en vigencia de la presente norma, mediante Resolución Suprema se conforma una Comisión Multisectorial de naturaleza temporal adscrita al Ministerio de Salud, integrada por un representante del Ministerio de Salud, quien la presidirá, un representante del Ministerio de Economía y Finanzas, un representante de la IAFAS SIS y un representante de la IAFAS FISSAL y un representante de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD.
La Comisión Multisectorial de naturaleza temporal tiene el objeto de recomendar mejoras para optimizar la gestión de las contrataciones que realizan las IAFAS SIS con prestadores privados. Emite su informe final en un plazo no mayor a sesenta (60) días calendario posteriores a la publicación de la Resolución Suprema que la conforma.
Sétima.- Facúltase al MINSA, a solicitud de la IAFAS SIS previa opinión favorable de SUSALUD, para expedir las disposiciones complementarias, mediante Resolución Ministerial, que resulten necesarias para el cumplimiento de lo dispuesto en la presente norma.
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA
TRANSITORIA
Única.- El mecanismo de pago de prestaciones tarifadas que efectúa la IAFAS SIS a los prestadores, se aplica únicamente hasta el 31 de diciembre de 2020.
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA
MODIFICATORIA
Única.- Modifíquese el artículo 17 del Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1302, Decreto Legislativo que optimiza el intercambio prestacional en salud en el sector público, aprobado por Decreto Supremo Nº 012-2019-SA, el mismo que queda redactado conforme a los términos de lo dispuesto en el artículo 5 del presente Decreto Supremo, entendiéndose aplicable para las IAFAS Públicas en el marco de lo ordenado por el artículo 5 del Decreto Legislativo 1302.
1861401-2